Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass die Vergabe nach der zeitlichen Anmeldung erfolgt, da die Teilnehmerzahl begrenzt ist.
Name des Krankenhauses:*
Adresse des Krankenhauses:
Straße:* Ort:*
PLZ:*
Hinweis: Aus Platzgründen können leider pro Krankenhaus maximal 2 Vertreter zugelassen werden.
1. Teilnehmer:
  Herr      Frau *
Nachname:* Vorname:*
Titel: Position/ Abteilung:
Nimmt teil am:* 19. NEO-KISS Einführungskurs - Mi, 25.09.2019 / 8:30 - 10:30 Uhr
  20. NEO-KISS Erfahrungsaustausch - Mi, 25.09.2019 / 11:00 - 16:15 Uhr
2. Teilnehmer:
  Herr      Frau
Nachname: Vorname:
Titel: Position/ Abteilung:
Nimmt teil am: 19. NEO-KISS Einführungskurs - Mi, 25.09.2019 / 8:30 - 10:30 Uhr
  20. NEO-KISS Erfahrungsaustausch - Mi, 25.09.2019 / 11:00 - 16:15 Uhr
Telefon (für Rückfragen):
E-Mail-Adresse (für Anmeldebestätigung):*
KISS-Kürzel des Krankenhauses, wenn bereits vorhanden:
Bettenanzahl des Krankenhauses:*
Bei abweichender Rechnungsadresse
Rechnung an:
Bemerkungen:
Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und erkläre mich hiermit einverstanden.*
Die Teilnahmegebühr beträgt 80,00 € inkl. MwSt.
Mit (*) markierte Felder sind Pflichtangaben.
Die Anmeldeorganisation liegt in der Verantwortung von

emtec e.V.
Robert-Koch-Platz 4
10115 Berlin
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