Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass die Vergabe nach der zeitlichen Anmeldung erfolgt, da die Teilnehmerzahl begrenzt ist.


Name des Krankenhauses:


Adresse des Krankenhauses:
Straße:		Ort:
		PLZ:

Hinweis: Aus Platzgründen können leider pro Krankenhaus maximal 2 Vertreter zugelassen werden.

1. Teilnehmer:
Herr Frau
Nachname:		Vorname:
Titel:		Position/ Abteilung:

2. Teilnehmer:
Herr Frau
Nachname:		Vorname:
Titel:		Position/ Abteilung:

Telefon (für Rückfragen):

E-Mail-Adresse (für Anmeldebestätigung):

KISS-Kürzel des Krankenhauses, wenn bereits vorhanden:

Bettenanzahl des Krankenhauses:


Bei abweichender Rechnungsadresse
Rechnung an:

Bemerkungen:

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und erkläre mich hiermit einverstanden.

Die Teilnahmegebühr beträgt 0,00 € inkl. MwSt.

Mit (*) markierte Felder sind Pflichtangaben.
Die Anmeldeorganisation liegt in der Verantwortung von emtec e.V. Robert-Koch-Platz 4 10115 Berlin E-Mail Kontakt