Bitte pro Teilnehmenden je ein Anmeldeformular ausfüllen
Name des Krankenhauses:*
Adresse des Krankenhauses:
Straße:* Ort:*
PLZ:*
Teilnehmer:
Anrede:*
  Herr      Frau
Nachname:* Vorname:*
Titel: Position/ Abteilung:
Berufsgruppe:
  Ärztliches Personal       Pflegerisches Personal   Sonstige
Nur für Ärztinnen/Ärzte:
EFN-Nummer (für die Gutschrift der Fortbildungspunkte bei der Ärztekammer):
Telefon (für Rückfragen):
E-Mail-Adresse (für Anmeldebestätigung & für Einladung zum digitalen Meeting):*
KISS-Kürzel des Krankenhauses (falls vorhanden):
Bei abweichender Rechnungsadresse
Rechnung an:
Bemerkungen:
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Die Teilnahmegebühr beträgt 160,00 € inkl. MwSt.
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Die Anmeldeorganisation liegt in der Verantwortung von

emtec e.V.
Robert-Koch-Platz 4
10115 Berlin
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